Medische steekkaart

Vul hierronder de Medische steekkaart zo nauwkeurig mogelijk in. Als uw kind medicatie moet nemen, vul dan het medicatieschema ook nog in.

Bij vragen kunt u altijd contact met ons opnemen.

1 Start 2 Medische Gegevens 3 Complete

Persoonsgegevens

Voornaam en naam kind *

Adres

Verblijfplaats *

Straat en nummer *

Postcode en gemeente *

Telefoon

Gsm *

nummer *

vb "+324 912345 67"

Optioneel 2de nummer

nummer 2 *

vb "+324 912345 67"

Wie contacteren als ouder(s)/ voogd/ opvoeder/ verblijfsinstelling niet bereikbaar is? *

Naam en nummer

Leave this field blank

CAPTCHA

Dit veld is om te testen of je een machine of persoon bent om spamberichten te voorkomen.

Wiskundige vraag * 8 + 5 =

Los dit eenvoudige wiskundige probleem op en voer het resultaat in. bijv. voor 1+3, voer 4 in.

Lokaalgegevens